Ανθρώπινο δυναμικό Μονάδων Εντατικής Θεραπείας
Η αποτελεσματικότητα μίας μονάδας εντατικής θεραπείας είναι συνάρτηση πολλών παραγόντων και προϋποθέτει κατάλληλους χώρους, σύγχρονη τεχνολογική υποστήριξη, επαρκές και καλά εκπαιδευμένο ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό. H σημασία του ανθρώπινου παράγοντα καταδεικνύεται από το γεγονός ότι η σταδιοποίηση του επιπέδου φροντίδας που προτείνεται από την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Εντατικής Θεραπείας, χρησιμοποιεί ως μόνο κριτήριο τη σχέση νοσηλευτών: ασθενών.
Το επαρκές ποιοτικά και ποσοτικά νοσηλευτικό προσωπικό είναι η βασική προϋπόθεση για την επιτυχή λειτουργία των ΜΕΘ, ανεξάρτητα από το επίπεδο της χρησιμοποιούμενης τεχνολογίας. Οι νοσηλευτές αποτελούν το κλειδί της επιτυχίας της παρεχόμενης φροντίδας σε βαρέως πάσχοντες γιατί βρίσκονται σε 24ωρη βάση κοντά στον άρρωστο.
H ανεπαρκής νοσηλευτική κάλυψη αποδεδειγμένα σχετίζεται με σοβαρά ανεπιθύμητα συμβάματα που μπορεί να αφορούν τη νοσηλεία, την παρακολούθηση ή τη γενικότερη ασφάλεια του ασθενούς (π.χ. αποσωλήνωση) . Υπάρχουν στοιχεία που υποδηλώνουν ότι το αυξημένο νοσηλευτικό φορτίο αποτελεί παράγοντα κακής έκβασης σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς . Σε πρόσφατη μελέτη, όταν ένας νοσηλευτής ήταν υπεύθυνος για περισσότερα από δύο κρεβάτια, υπήρχε σημαντική παράταση της διάρκειας παραμονής σε ΜΕΘ. Όταν ένας νοσηλευτής έχει ευθύνη για τρία αντί για δύο κρεβάτια, αυξάνει ο κίνδυνος επιπλοκών από το αναπνευστικό καθώς και η πιθανότητα επαναδιασωλήνωσης.
Ωστόσο, η στελέχωση με νοσηλευτές είναι ένα σημαντικό πρόβλημα, που έχει ενταθεί τα τελευταία χρόνια, λόγω της μεγάλης ζήτησης κρεβατιών ΜΕΘ και των πιέσεων για την ανάπτυξη νέων. Και στο εξωτερικό, η ελλειπής στελέχωση με νοσηλευτές οδηγεί σε υπολειτουργία και μειωμένη αξιοποίηση των υπαρχόντων κρεβατιών ενώ επενδύσεις δισεκατομυρίων δεν αξιοποιούνται όσο θα έπρεπε λόγω έλλειψης προσωπικού.
Όσον αφορά το ιατρικό προσωπικό, η στροφή προς τους ειδικευμένους εντατικολόγους και προς το μοντέλο της κλειστής μονάδας αποδεδειγμένα έχει δειχθεί ότι συνοδεύεται από βελτιωμένη έκβαση. Στην Ελλάδα τα τελευταία χρόνια η ύπαρξη πολυδύναμων μονάδων που λειτουργούν με βάση το κλειστό πρότυπο οργάνωσης και οι οποίες είναι στεστελεχωμένες με ειδικά εκπαιδευμένους γιατρούς αποτέλεσε ένα πραγματικό ποιοτικό άλμα στον χώρο της υγείας.
Η Πανεπιστημιακή Κλινική Εντατικής Νοσηλείας του Πανεπιστημίου Αθηνών καταγράφει εδώ και μία δεκαετία την κατάσταση των ελληνικών ΜΕΘ από πλευράς νοσηλευτικού προσωπικού . Στο παρόν τεύχος τεύχος του ΠΝΕΥΜΩΝ παρουσιάζουν συνολικά στοιχεία για την κατάσταση των ΜΕΘ από πλευρά ανθρώπινου δυναμικού. Το εγχείρημά τους αποτελεί μίαν σημαντική προσφορά, που πλουτίζει την εξαιρετικά ισχνή σε τέτοια θέματα ελληνική βιβλιογραφία... Ωστόσο, η αξία του περιορίζεται κατά τι από το γεγονός ότι τα στοιχεία είναι ελλιπή καθώς αφορούν μόνο 31 από τις 40 ερωτηθείσες ΜΕΘ. Οπωσδήποτε η μειωμένη ανταπόκριση δεν αποτελεί ψόγο για τους ερευνητές. Πάντως δεν τιμά όλους μας η μη συνεργασία σε τέτοια θέματα. Θα ενδιέφερε τον αναγνώστη, τί ποσοστό των μονάδων και των αναπτυγμένων κρεβατιών ΜΕΘ της επικράτειας καλύπτεται από τη μελέτη. Θα ενδιέφερε επίσης η παρουσία διαφοροποιήσεων στο ανθρώπινο δυναμικό μεταξύ Αθηνών, Θεσσαλονίκης και περιφέρειας.
Όπως φαίνεται από τη μελέτη των Φιλντίση και συν., οι ανάγκες σε εξειδικευμένο ιατρικό προσωπικό καλύπτονται πλέον επαρκώς στις ελληνικές ΜΕΘ. Από την ίδια μελέτη ωστόσο, προκύπτει μία μελαγχολική εικόνα για την κάλυψη των αναγκών σε νοσηλευτικό προσωπικό, που φαίνεται να υπολείπεται τόσο αριθμητικά όσο και από πλευράς κατάρτισης. Θα θέλαμε πάντως να γνωρίζουμε εάν ο αριθμός κρεβατιών που αναφέρεται αφορά και τα κρεβάτια ΜΑΦ. Στη δεύτερη περίπτωση τα ελλείμματα σε νοσηλευτικό προσωπικό είναι λιγότερο σοβαρά από όσο φαίνεται με πρώτη ματιά. Πάντως με ιδιαίτερη ικανοποίηση διαπιστώνουμε ότι από την προηγούμενη καταγραφή των δεδομένων για τη νοσηλευτική κάλυψη των ελληνικών ΜΕΘ, που έγινε επίσης από την Πανεπιστημιακή Κλινική Εντατικής Νοσηλείας του Πανεπιστημίου Αθηνών, έχει σημειωθεί πρόοδος τόσο στην αναλογία νοσηλευτών/κλινών όσο και στο επίπεδο εκπαίδευσης των νοσηλευτών. Μας τιμά επίσης ως χώρα το γεγονός ότι δεν υπάρχει διαφορά στη στελέχωση των πανεπιστημιακών ΜΕΘ από αυτές του ΕΣΥ σε αντίθεση με τα ισχύοντα στην Ευρώπη . Δυσάρεστη είναι η διαπίστωση ότι οι ιδιωτικές ΜΕΘ έχουν καλύτερη νοσηλευτική κάλυψη και περισσότερο εκπαιδευμένο προσωπικό από τις ΜΕΘ του ΕΣΥ και τις Πανεπιστημιακές ΜΕΘ.
Οπωσδήποτε το πρόβλημα δεν περιορίζεται στον αριθμό και στα τυπικά προσόντα των νοσηλευτών. Μία άλλη διάσταση του θέματος αφορά την εκτίμηση του νοσηλευτικού φορτίου (π.χ. με το Therapeutic Inter-vention Scoring System-TISS) καθώς και τον βαθμό αξιοποίησης του νοσηλευτικού προσωπικού. Εντύπωση προκαλούν τα αποτελέσματα πρόσφατης μεγάλης μελέτης που αφορούσε 89 ΜΕΘ από 12 Ευρωπαϊκές χώρες (χωρίς όμως ελληνική συμμετοχή). Διαπιστωνόταν ότι η αξιοποίηση του νοσηλευτικού δυναμικού στις ΜΕΘ δεν είναι ικανοποιητική (με work utilisation rate μόλις 73%) . Θα είχε ιδιαίτερο ενδιαφέρον η αναζήτηση ανάλογων στοιχείων για την Ελλάδα. Πιστεύουμε ότι τα αποτελέσματα θα ήταν περίπου τα ίδια και θα οδηγούσαν στο συμπέρασμα ότι πέραν της αριθμητικής αύξησης του προσωπικού και της απόκτησης τυπικών προσόντων, θα πρέπει να δοθεί βάρος και στην ποιότητα της νοσηλευτικής εργασίας. Η υλοποίηση αυτού του στόχου προϋποθέτει αναβάθμιση του εκπαιδευτικού προγράμματος των νοσηλευτικών σχολών, θεσμοθέτηση της νοσηλευτικής εντατικολογίας ως ιδιαίτερης νοσηλευτικής εξειδίκευσης, καθώς και μία πιο ορθολογική και ευέλικτη οργάνωση της νοσηλευτικής εργασίας στον χώρο των μονάδων. Αυτά όμως δεν αρκούν. Είναι γεγονός ότι οι νοσηλευτές στις ΜΕΘ αντιμετωπίζουν σκληρές συνθήκες δουλειάς που απαιτούν συνεχή, ενεργητική και υπεύθυνη παρουσία και συνεπάγονται και σωματική ιδίως όμως ψυχική καταπόνηση. Για να υπάρξει υψηλή νοσηλευτική στάθμη πρέπει να εξασφαλίζεται συνεχής εκπαίδευση των εξειδικευμένων νοσηλευτών ΜΕΘ, αλλά και ορισμένα "προνόμια" (π.χ. χώροι ανάπαυσης και παραμονής, γραφεία με στοιχειώδεις ανέσεις, συμμετοχή σε ερευνητικά πρωτόκολα, άδειες). Πρέπει επίσης να ξεκαθαριστεί η ασάφεια που υπάρχει στον καθορισμό καθηκόντων. Αποτελεί επιτακτική ανάγκη η θέσπιση καθηκοντολόγιου βασισμένου στις απαιτήσεις μίας σύγχρονης μονάδας.
Τέλος οφείλει κανείς να ομολογήσει ότι απαιτούνται περισσότερες μελέτες που αφορούν θέματα οργάνωσης, στελέχωσης, κόστους και ελέγχου ποιότητας στον χώρο των ΜΕΘ επειδή αποτελούν απαραίτητη προϋπόθεση για τον ορθολογικό σχεδιασμό και τη λήψη αποφάσεων σε αυτό τον ευαίσθητο χώρο.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Η αποτελεσματικότητα μίας μονάδας εντατικής θεραπείας είναι συνάρτηση πολλών παραγόντων και προϋποθέτει κατάλληλους χώρους, σύγχρονη τεχνολογική υποστήριξη, επαρκές και καλά εκπαιδευμένο ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό. H σημασία του ανθρώπινου παράγοντα καταδεικνύεται από το γεγονός ότι η σταδιοποίηση του επιπέδου φροντίδας που προτείνεται από την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Εντατικής Θεραπείας, χρησιμοποιεί ως μόνο κριτήριο τη σχέση νοσηλευτών: ασθενών.
Το επαρκές ποιοτικά και ποσοτικά νοσηλευτικό προσωπικό είναι η βασική προϋπόθεση για την επιτυχή λειτουργία των ΜΕΘ, ανεξάρτητα από το επίπεδο της χρησιμοποιούμενης τεχνολογίας. Οι νοσηλευτές αποτελούν το κλειδί της επιτυχίας της παρεχόμενης φροντίδας σε βαρέως πάσχοντες γιατί βρίσκονται σε 24ωρη βάση κοντά στον άρρωστο.
H ανεπαρκής νοσηλευτική κάλυψη αποδεδειγμένα σχετίζεται με σοβαρά ανεπιθύμητα συμβάματα που μπορεί να αφορούν τη νοσηλεία, την παρακολούθηση ή τη γενικότερη ασφάλεια του ασθενούς (π.χ. αποσωλήνωση) . Υπάρχουν στοιχεία που υποδηλώνουν ότι το αυξημένο νοσηλευτικό φορτίο αποτελεί παράγοντα κακής έκβασης σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς . Σε πρόσφατη μελέτη, όταν ένας νοσηλευτής ήταν υπεύθυνος για περισσότερα από δύο κρεβάτια, υπήρχε σημαντική παράταση της διάρκειας παραμονής σε ΜΕΘ. Όταν ένας νοσηλευτής έχει ευθύνη για τρία αντί για δύο κρεβάτια, αυξάνει ο κίνδυνος επιπλοκών από το αναπνευστικό καθώς και η πιθανότητα επαναδιασωλήνωσης.
Ωστόσο, η στελέχωση με νοσηλευτές είναι ένα σημαντικό πρόβλημα, που έχει ενταθεί τα τελευταία χρόνια, λόγω της μεγάλης ζήτησης κρεβατιών ΜΕΘ και των πιέσεων για την ανάπτυξη νέων. Και στο εξωτερικό, η ελλειπής στελέχωση με νοσηλευτές οδηγεί σε υπολειτουργία και μειωμένη αξιοποίηση των υπαρχόντων κρεβατιών ενώ επενδύσεις δισεκατομυρίων δεν αξιοποιούνται όσο θα έπρεπε λόγω έλλειψης προσωπικού.
Όσον αφορά το ιατρικό προσωπικό, η στροφή προς τους ειδικευμένους εντατικολόγους και προς το μοντέλο της κλειστής μονάδας αποδεδειγμένα έχει δειχθεί ότι συνοδεύεται από βελτιωμένη έκβαση. Στην Ελλάδα τα τελευταία χρόνια η ύπαρξη πολυδύναμων μονάδων που λειτουργούν με βάση το κλειστό πρότυπο οργάνωσης και οι οποίες είναι στεστελεχωμένες με ειδικά εκπαιδευμένους γιατρούς αποτέλεσε ένα πραγματικό ποιοτικό άλμα στον χώρο της υγείας.
Η Πανεπιστημιακή Κλινική Εντατικής Νοσηλείας του Πανεπιστημίου Αθηνών καταγράφει εδώ και μία δεκαετία την κατάσταση των ελληνικών ΜΕΘ από πλευράς νοσηλευτικού προσωπικού . Στο παρόν τεύχος τεύχος του ΠΝΕΥΜΩΝ παρουσιάζουν συνολικά στοιχεία για την κατάσταση των ΜΕΘ από πλευρά ανθρώπινου δυναμικού. Το εγχείρημά τους αποτελεί μίαν σημαντική προσφορά, που πλουτίζει την εξαιρετικά ισχνή σε τέτοια θέματα ελληνική βιβλιογραφία... Ωστόσο, η αξία του περιορίζεται κατά τι από το γεγονός ότι τα στοιχεία είναι ελλιπή καθώς αφορούν μόνο 31 από τις 40 ερωτηθείσες ΜΕΘ. Οπωσδήποτε η μειωμένη ανταπόκριση δεν αποτελεί ψόγο για τους ερευνητές. Πάντως δεν τιμά όλους μας η μη συνεργασία σε τέτοια θέματα. Θα ενδιέφερε τον αναγνώστη, τί ποσοστό των μονάδων και των αναπτυγμένων κρεβατιών ΜΕΘ της επικράτειας καλύπτεται από τη μελέτη. Θα ενδιέφερε επίσης η παρουσία διαφοροποιήσεων στο ανθρώπινο δυναμικό μεταξύ Αθηνών, Θεσσαλονίκης και περιφέρειας.
Όπως φαίνεται από τη μελέτη των Φιλντίση και συν., οι ανάγκες σε εξειδικευμένο ιατρικό προσωπικό καλύπτονται πλέον επαρκώς στις ελληνικές ΜΕΘ. Από την ίδια μελέτη ωστόσο, προκύπτει μία μελαγχολική εικόνα για την κάλυψη των αναγκών σε νοσηλευτικό προσωπικό, που φαίνεται να υπολείπεται τόσο αριθμητικά όσο και από πλευράς κατάρτισης. Θα θέλαμε πάντως να γνωρίζουμε εάν ο αριθμός κρεβατιών που αναφέρεται αφορά και τα κρεβάτια ΜΑΦ. Στη δεύτερη περίπτωση τα ελλείμματα σε νοσηλευτικό προσωπικό είναι λιγότερο σοβαρά από όσο φαίνεται με πρώτη ματιά. Πάντως με ιδιαίτερη ικανοποίηση διαπιστώνουμε ότι από την προηγούμενη καταγραφή των δεδομένων για τη νοσηλευτική κάλυψη των ελληνικών ΜΕΘ, που έγινε επίσης από την Πανεπιστημιακή Κλινική Εντατικής Νοσηλείας του Πανεπιστημίου Αθηνών, έχει σημειωθεί πρόοδος τόσο στην αναλογία νοσηλευτών/κλινών όσο και στο επίπεδο εκπαίδευσης των νοσηλευτών. Μας τιμά επίσης ως χώρα το γεγονός ότι δεν υπάρχει διαφορά στη στελέχωση των πανεπιστημιακών ΜΕΘ από αυτές του ΕΣΥ σε αντίθεση με τα ισχύοντα στην Ευρώπη . Δυσάρεστη είναι η διαπίστωση ότι οι ιδιωτικές ΜΕΘ έχουν καλύτερη νοσηλευτική κάλυψη και περισσότερο εκπαιδευμένο προσωπικό από τις ΜΕΘ του ΕΣΥ και τις Πανεπιστημιακές ΜΕΘ.
Οπωσδήποτε το πρόβλημα δεν περιορίζεται στον αριθμό και στα τυπικά προσόντα των νοσηλευτών. Μία άλλη διάσταση του θέματος αφορά την εκτίμηση του νοσηλευτικού φορτίου (π.χ. με το Therapeutic Inter-vention Scoring System-TISS) καθώς και τον βαθμό αξιοποίησης του νοσηλευτικού προσωπικού. Εντύπωση προκαλούν τα αποτελέσματα πρόσφατης μεγάλης μελέτης που αφορούσε 89 ΜΕΘ από 12 Ευρωπαϊκές χώρες (χωρίς όμως ελληνική συμμετοχή). Διαπιστωνόταν ότι η αξιοποίηση του νοσηλευτικού δυναμικού στις ΜΕΘ δεν είναι ικανοποιητική (με work utilisation rate μόλις 73%) . Θα είχε ιδιαίτερο ενδιαφέρον η αναζήτηση ανάλογων στοιχείων για την Ελλάδα. Πιστεύουμε ότι τα αποτελέσματα θα ήταν περίπου τα ίδια και θα οδηγούσαν στο συμπέρασμα ότι πέραν της αριθμητικής αύξησης του προσωπικού και της απόκτησης τυπικών προσόντων, θα πρέπει να δοθεί βάρος και στην ποιότητα της νοσηλευτικής εργασίας. Η υλοποίηση αυτού του στόχου προϋποθέτει αναβάθμιση του εκπαιδευτικού προγράμματος των νοσηλευτικών σχολών, θεσμοθέτηση της νοσηλευτικής εντατικολογίας ως ιδιαίτερης νοσηλευτικής εξειδίκευσης, καθώς και μία πιο ορθολογική και ευέλικτη οργάνωση της νοσηλευτικής εργασίας στον χώρο των μονάδων. Αυτά όμως δεν αρκούν. Είναι γεγονός ότι οι νοσηλευτές στις ΜΕΘ αντιμετωπίζουν σκληρές συνθήκες δουλειάς που απαιτούν συνεχή, ενεργητική και υπεύθυνη παρουσία και συνεπάγονται και σωματική ιδίως όμως ψυχική καταπόνηση. Για να υπάρξει υψηλή νοσηλευτική στάθμη πρέπει να εξασφαλίζεται συνεχής εκπαίδευση των εξειδικευμένων νοσηλευτών ΜΕΘ, αλλά και ορισμένα "προνόμια" (π.χ. χώροι ανάπαυσης και παραμονής, γραφεία με στοιχειώδεις ανέσεις, συμμετοχή σε ερευνητικά πρωτόκολα, άδειες). Πρέπει επίσης να ξεκαθαριστεί η ασάφεια που υπάρχει στον καθορισμό καθηκόντων. Αποτελεί επιτακτική ανάγκη η θέσπιση καθηκοντολόγιου βασισμένου στις απαιτήσεις μίας σύγχρονης μονάδας.
Τέλος οφείλει κανείς να ομολογήσει ότι απαιτούνται περισσότερες μελέτες που αφορούν θέματα οργάνωσης, στελέχωσης, κόστους και ελέγχου ποιότητας στον χώρο των ΜΕΘ επειδή αποτελούν απαραίτητη προϋπόθεση για τον ορθολογικό σχεδιασμό και τη λήψη αποφάσεων σε αυτό τον ευαίσθητο χώρο.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
- Λ. Γρηγοράκος, Γ. Δημόπουλος, Ι. Νικολόπουλος, Χ. Κατσάνος, Δομένικα Μαυροπάνου, Κ. Κωνσταντίνου.: Το κόστος νοσηλείας ασθενών με Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ). Ανακοίνωση 20ο Ετήσιο Πανελλήνιο Ιατρικό Συνέδριο Αθήνα 17-21 Μαΐου 1994. Τόμος Περιλήψεων σελ. 112, Αρ. 446.
- Depasse B, Pauwels D, Somers Y, Vincent JL. A profile of European ICU nursing. Intensive Care Med 1998; 24:939-45.
Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΟΥ ΣΤΗ ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ
Μονάδες Εντατικής Θεραπείας
Ιστορικά οι αναισθησιολόγοι, εξαιτίας της γνώσης και εξοικείωσης με την διασωλήνωση της τραχείας, τον μηχανικό αερισμό των πνευμόνων, την υποστήριξη των ζωτικών λειτουργιών και την χρήση κατασταλτικών φαρμάκων, ήταν οι πρώτοι γιατροί που οργάνωσαν και επάνδρωσαν τις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας [ΜΕΘ]. Χαρακτηριστικά, η εμπλοκή των αναισθησιολόγων με την αντιμετώπιση βαρέως πασχόντων κατά την επιδημία της πολιομυελίτιδας το 1952 στη Δανία, μείωσε τη θνητότητα από 80% σε 20%.
Σήμερα στις περισσότερες χώρες του κόσμου αλλά και στην Ελλάδα έχει θεσπιστεί η εξειδίκευση στην Εντατική Ιατρική, η οποία κρατά επιπλέον δύο χρόνια μετά τη λήψη της ειδικότητας και προσελκύει μεγάλο αριθμό αναισθησιολόγων. Το ποσοστό επάνδρωσης των ΜΕΘ από αναισθησιολόγους – εντατικολόγους κυμαίνεται από 30% στον Καναδά έως 90% στη Μεγάλη Βρετανία.
Επιμέλεια άρθρου: Λάμπρος Αθανασίου, αναισθησιολόγος
Επιμέλεια άρθρου: Λάμπρος Αθανασίου, αναισθησιολόγος
 | |
|
2107201994
gram-pms@med.uoa.gr
.
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου