Μυκητιακές λοιμώξεις στη ΜΕΘ

Οι διηθητικές μυκητιακές λοιμώξεις αποτελούν ένα σημαντικό πρόβλημα σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς, οφείλονται δε κατά κύριο λόγο στη Candida. Οι λοιμώξεις από υφομύκητες, και ειδικότερα από ασπέργιλλο, είναι σπάνιες, αναγνωρίζονται όμως ολοένα και συχνότερα. Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις διηθητικής ασπεργίλλωσης πνεύμονα σε φαινομενικά ανοσοεπαρκείς ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια. Eπίσης, η απομόνωση ασπεργίλλου στις καλλιέργειες πτυέλων ασθενών της μονάδας φαίνεται ότι συνδέεται με αυξημένη θνητότητα.

Παράγοντες Κινδύνου :

Ο πιο σημαντικός παράγοντας κινδύνου για καντινταιμία στη ΜΕΘ είναι ο παρατεταμένος χρόνος νοσηλείας. Άλλοι σημαντικοί παράγοντες κινδύνου για ενήλικες βαρέως πάσχοντες είναι οι κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες, η οξεία νεφρική ανεπάρκεια, τα αντιβιοτικά ευρέος φάσματος, η παρεντερική διατροφή, ο υψηλός δείκτης APACHE II, ο σακχαρώδης διαβήτης, η θεραπεία με ανοσοκατασταλτικά, οι χειρουργικές επεμβάσεις (ιδιαίτερα της κοιλιάς και μάλιστα του ανώτερου γαστρεντερικού), η μεταμόσχευση, η αιμοδιύλιση και η παγκρεατίτιδα.

Ο αποικισμός με Candida θεωρείται επίσης παράγοντας κινδύνου, ιδιαίτερα αν αφορά πολλαπλές εστίες, υπάρχουν όμως και μεγάλες μελέτες οι οποίες δεν έδειξαν συσχετισμό μεταξύ αποικισμού και λοίμωξης. Ο δείκτης αποικισμού με Candida παριστά το πηλίκο του αριθμού των εστιών του σώματος με καλλιέργειες θετικές για το ίδιο είδος Candida προς το σύνολο όλων των εστιών από όπου ελήφθησαν καλλιέργειες. Eάν ο δείκτης είναι ≥0,5, η πιθανότητα συστηματικής καντιντίασης είναι αυξημένη. Τελευταία χρησιμοποιείται ένας νεότερος δείκτης για την εκτίμηση του κινδύνου λοίμωξης από Candida, ο οποίος φαίνεται να έχει μεγαλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα. Πρόκειται για το λεγόμενο “Candida score”, το οποίο υπολογίζεται ως εξής: Ένας βαθμός εάν ο ασθενής λαμβάνει ολική παρεντερική διατροφή ή εάν έχει χειρουργηθεί ή αν είναι αποικισμένος από Candida σε πολλαπλές εστίες και δύο βαθμοί εάν είναι σε σοβαρή σήψη. Δείκτης ≥3 υποδηλώνει αυξημένη πιθανότητα καντιτιασικής λοίμωξης.

 Προφύλαξη

Προφύλαξη στη ΜΕΘ πρέπει να λαμβάνουν οι ασθενείς υψηλού κινδύνου σε τμήματα ενηλίκων με αυξημένη επίπτωση καντιτιασικών λοιμώξεων, συνιστάται δε η χρήση φλουκοναζόλης σε δόση 400mg ημερησίως. Προφύλαξη με φλουκοναζόλη συνιστάται επίσης σε μεταμοσχεύσεις συμπαγών οργάνων, και συγκεκριμένα ήπατος, παγκρέατος και λεπτού εντέρου. Σε ασθενείς με ουδετεροπενία λόγω χημειοθεραπείας συνιστάται φλουκοναζόλη, ποσακοναζόλη ή κασποφουγκίνη για όλο το διάστημα της ουδετεροπενίας στη θεραπεία εφόδου. Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων και είναι ουδετεροπενικοί συνιστάται προφύλαξη με φλουκοναζόλη, ποσακοναζόλη ή μικαφουγκίνη.

Ανασταλτική και εμπειρική αγωγή

Το κυριότερο πρόβλημα σχετικά με την έναρξη προφυλακτικής, εμπειρικής ή κατασταλτικής αντιμυκητιακής αγωγής σε ασθενείς της ΜΕΘ είναι η αναγνώριση ασθενών που έχουν πράγματι υψηλό κίνδυνο εμφάνισης καντινταιμίας. Μια από τις πιο συχνές κλινικές καταστάσεις στη ΜΕΘ είναι ο ασθενής με πυρετό αλλά με αρνητικές καλλιέργειες. Συνήθως αυτός ο ασθενής που είναι υποψήφιος για τη λήψη αντιμυκητιακής αγωγής είναι βαρέως πάσχων, έχει τουλάχιστον μία κεντρική φλεβική γραμμή, έχει αποικισμό με Candida σε μία ή περισσότερες εστίες (πχ ούρα, πτύελα και/ ή κόπρανα), έχει πυρετό ή είναι αιμοδυναμικά ασταθής και οι άλλες πιθανές αιτίες του πυρετού έχουν αποκλεισθεί. Δεν υπάρχουν πολλά βιβλιογραφικά δεδομένα, αλλά διάφοροι ερευνητές υποστηρίζουν ότι σ’αυτές τις περιπτώσεις θα πρέπει να χορηγείται εμπειρική (ή κατασταλτική) αντιμυκητιακή αγωγή.

Όταν χορηγείται εμπειρική αγωγή σε μη ουδετεροπενικούς ασθενείς της ΜΕΘ θα πρέπει να προτιμάται μία εχινοκανδίνη σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς, σε ασθενείς που έχουν λάβει προηγουμένως αζόλη καθώς και σε εκείνους που είναι αποικισμένοι με είδη Candida ανθεκτικά στις αζόλες. Οι λιπιδιακές μορφές της αμφοτερικίνης Β αποτελούν εναλλακτικές θεραπείες, αλλά συνδέονται με μεγαλύτερη τοξικότητα. Εάν ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά σταθερός και δεν έχει λάβει προηγουμένως αζόλες ή είναι αποικισμένος με ευαίσθητα στελέχη Candida, προτιμάται η χρήση φλουκοναζόλης.

Πηγή Άρθρου : ΚΕΕΛΠΝΟ